医療的ケア実施申請書類等
| ＜様式１＞
医療的ケア実施申請書
平成 年 月 日
東京都立村山養護学校長 殿
学部・学年
児童・生徒氏名
保護者氏名 印
上記児童・生徒の医療的ケアについて、東京都立村山養護学校医療的ケア実施要領の定めるところにより実施してくださるよう、下記のとおり申請します。
記
１．理 由
２．依頼する医療的ケアの内容
３．健康状態
４．主治医承諾の有無
＜様式２＞
ご 依 頼
先生
日頃より障害児診療に深くご理解とご配慮を賜り、ありがとうございます。
重い障害の児童が養護学校に就学することが一般的になるにつれ、医療的ケアを必要とする場面が学校生活で見られております。
私ども医師は、都立村山養護学校において継続的に医療的ケアを必要とする児童・生徒に対し、その日常管理指導を学校職員に依頼するため、指導医の指定を受けております。指導医は、学校職員である看護婦や教員に対して、保護者の不在時等やむをえない場合に備えて、該当する医療的ケアの指導を行ってきました。特定の児童に対し必要とされる特定の医療的ケアを、在宅診療の保護者に行うのと同じように、学校の中で担当する職員に指導することが指導医制度の目的です。
この度、下記の児童の保護者から学校職員に依頼を出したいと申し出がありました。指導医は、実施できるよう準備しております。担当医におかれましても、この件に関してご了解いただけますようお願い申し上げます。
もし不都合があれば、ご指摘・ご教示いただきたく、お願い申し上げます。
記
１．申請児童・生徒氏名
２．申請医療的ケア
平成 年 月 日
東京都立村山養護学校長
指導医
＜様式３＞
医療的ケア検診通知書
平成 年 月 日
殿
東京都立村山養護学校校長
保健部医療的ケア整備係
日頃、本校における医療的ケア整備事業にご協力いただきましてありがとうございます。
さて、先にご提出いただきました医療的ケア実施申請書に基づき、下記の日程で指導医の検診を行いますので、ご来校くださるようお願いいたします。
記
１． 部 年 児童・生徒氏名
２．日 時 月 日 時 分 より
３．場 所 保 健 室
※多少時間のずれることがありますが、ご了承ください。
＜様式４＞
医療的ケア検診結果等通知書
平成 年 月 日
殿
東京都立村山養護学校校長
保健部医療的ケア整備係
指導医による検診の結果、医療的ケアの内容、範囲は下記の通りとなりました。また、対応教員は下記の通りです。
ご質問がありましたら保健部医療的ケア整備係の教職員にお問い合わせください。
記
１． 部 年 児童・生徒氏名
２．医療的ケアの内容・範囲
３．対応教員氏名
＜様式５＞
医療的ケア 研修通知書
平成 年 月 日
殿
東京都立村山養護学校校長
保健部医療的ケア整備係
医療的ケアに関し、対応教員の研修を下記の通り実施いたします。
ご多忙のおり、恐縮ですが、ご来校くださるようお願いいたします。
記
１． 部 年 児童・生徒氏名
２．研修日時 月 日 曜 時 分 ～
３．研修内容
４．研修場所 保健室
学校 （各教室）
東京小児療育病院通所訓練棟
※尚、当日は必要な用具の準備をお願いいたします。
＜様式６＞
医療的ケア 決定通知書
平成 年 月 日
殿
東京都立村山養護学校校長
保健部医療的ケア整備係
先にご提出いただきました、医療的ケア実施申請書に基づき、指導医の検診、対応教員の指定、対応教員の研修が終了しました。
下記の通り決定いたしましたので、通知いたします。
記
１． 部 年 児童・生徒氏名
２．医療的ケアの内容・範囲
３．対応教員
４．医療的ケアの開始日 平成 年 月 日
＜様式７＞
承 諾 書
平成 年 月 日
東京都立村山養護学校長 殿
学部・学年
児童・生徒氏名
保護者氏名 印
このたび、医療的ケア決定通知書により、医療的ケアの内容・範囲、対応教員、医療的ケアの開始日について通知を受け取りました。
通知内容について承諾いたします。
＜様式８＞
医療的ケア 実施指示書
平成 年 月 日
部教諭
殿
東京都立村山養護学校校長
印
医療的ケア実施申請を提出した下記児童・生徒に関し、指導医の検診、対応教員の研修が終了しました。
決定した下記の内容に関し、医療的ケアの実施を指示します。
記
１． 部 年 児童・生徒氏名
２．医療的ケアの内容・範囲
３．医療的ケアの開始日 平成 年 月 日
＜様式９＞
医療的ケア 実施依頼書
平成 年 月 日
東京都立村山養護学校長 殿
学部・学年
児童・生徒氏名
保護者氏名 印
上記児童・生徒の医療的ケアについて、医療的ケア実施要領にしたがって実施してくださるよう下記のとおり依頼します。
記
１．医療的ケアの実施を依頼する期日・期間
２．理 由
３．依頼する医療的ケアの内容
４．健康状態
※ 当日の健康状態については、別紙「医療的ケア実施カード」により学校にお知らせします。
５．その他連絡事項
|
|
保健部医療的ケア整備係 医療的ケア実施カード （経管栄養用）
学部 年 氏名 保護者氏名
実施年月日 平成 年 月 日 |
事前健康記録 |
|
普段の様子 |
本日の様子 |
体 温 |
（ ）℃ ～（ ）℃ |
（ ）℃ |
脈 拍 |
（ ）回／分 |
（ ）回／分 |
呼 吸 |
（ ）回／分 |
（ ）回／分 |
喘 鳴 |
ない ・ ある |
ない ・ ある 〔強い・弱い〕 |
痰
|
ない
ある 〔多い ・ 少ない〕 |
ない ・ ある 〔多い・少ない〕
痰の性状（ ） |
睡 眠 |
平均（ ）時間 |
良眠・普通・不眠（ 時間） |
注 入 |
|
朝（ 時）内容（ ）量（ ㏄） |
排 便 |
毎日 ・ （ 日）おき |
あり・なし （ ）日 |
排 尿 |
（ ）時間おき・量（ ㏄） |
最終排尿（ 時頃）・量（ ㏄） |
緊 張 |
強い ・ 弱い |
強い・普通・弱い |
発 作
|
ない
ある ： 頻度（ ）
型 （ ） |
なかった
あった：時間（ 時頃）
型 （ ） |
本日の注入依頼の内容
|
実施記録 |
実
施
前
の
様
子
|
観察時間： 時 分 |
実
施
の
記
録
|
実施時間： 時 分 |
実
施
後
の
様
子
| |
体 温 |
℃ |
胃 残 量 |
㏄ |
脈 拍 |
回／分 |
注 入 物 |
|
呼 吸 |
回／分 |
注 入 量 |
㏄ |
表情・機嫌 |
|
注入時間 |
分 |
発 作 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
実施記録を確認しました。
実施者名 保護者氏名 印 |
指導医からの指導事項
指導医サイン
|
※ 「事前健康記録」の欄を依頼日の朝記入のうえ、連絡帳等で担任に連絡してください。
※ 「実施記録」は実施者が記録して一旦お返しします。保護者の方で確認いただけましたら、署名・捺印のうえ再度「医療的ケア実施カ－ド」を担任に戻してください。
保健部医療的ケア整備係 医療的ケア実施カード （導尿用）
学部 年 氏名 保護者氏名
実施年月日 平成 年 月 日 |
事前健康記録 |
|
普段の様子 |
本日の様子 |
体 温 |
（ ）℃ ～（ ）℃ |
（ ）℃ |
脈 拍 |
（ ）回／分 |
（ ）回／分 |
呼 吸 |
（ ）回／分 |
（ ）回／分 |
喘 鳴 |
ない ・ ある |
ない ・ ある 〔強い・弱い〕 |
痰
|
ない
ある 〔多い ・ 少ない〕 |
ない ・ ある 〔多い・少ない〕
痰の性状（ ） |
睡 眠 |
平均（ ）時間 |
良眠・普通・不眠（ 時間） |
食 事 |
形態（ ）・量（ ） |
朝食（ 時 分）・量（ ） |
排 便 |
毎日 ・ （ 日）おき |
あり・なし （ ）日 |
導 尿 |
（ ）時間おき・量（ ㏄） |
最終導尿（ 時 分）・量（ ㏄） |
緊 張 |
強い ・ 弱い |
強い・普通・弱い |
発 作
|
ない
ある ： 頻度（ ）
型 （ ） |
なかった
あった：時間（ 時頃）
型 （ ） |
本日の導尿依頼の時間・注意
|
実施記録 |
実
施
前
の
様
子
|
観察時間： 時 分 |
実
施
の
記
録
|
実施時間： 時 分 |
実
施
後
の
様
子
| |
表情・機嫌 |
|
尿量 |
㏄ |
ｵﾑﾂへの排尿 |
あり・なし |
尿の色 |
|
腹部膨満 |
あり・なし |
尿の透明度 |
|
|
|
尿中の浮遊物 |
あり・なし |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
実施記録を確認しました。
実施者名 保護者氏名 印 |
指導医からの指導事項
指導医サイン
|
※ 「事前健康記録」の欄を依頼日の朝記入のうえ、連絡帳等で担任に連絡してください。
※ 「実施記録」は実施者が記録して一旦お返しします。保護者の方で確認いただけましたら、署名・捺印のうえ再度「医療的ケア実施カ－ド」を担任に戻してください。
保健部医療的ケア整備係 医療的ケア実施カード （導尿用）
学部 年 氏名 保護者氏名
実施年月日 平成 年 月 日 |
事前健康記録 |
|
普段の様子 |
本日の様子 |
体 温 |
（ ）℃ ～（ ）℃ |
（ ）℃ |
脈 拍 |
（ ）回／分 |
（ ）回／分 |
呼 吸 |
（ ）回／分 |
（ ）回／分 |
喘 鳴 |
ない ・ ある |
ない ・ ある 〔強い・弱い〕 |
痰
|
ない
ある 〔多い ・ 少ない〕 |
ない ・ ある 〔多い・少ない〕
痰の性状（ ） |
睡 眠 |
平均（ ）時間 |
良眠・普通・不眠（ 時間） |
食 事 |
形態（ ）・量（ ） |
朝食（ 時 分）・量（ ） |
排 便 |
毎日 ・ （ 日）おき |
あり・なし （ ）日 |
導 尿 |
（ ）時間おき・量（ ㏄） |
最終導尿（ 時 分）・量（ ㏄） |
緊 張 |
強い ・ 弱い |
強い・普通・弱い |
発 作
|
ない
ある ： 頻度（ ）
型 （ ） |
なかった
あった：時間（ 時頃）
型 （ ） |
本日の導尿依頼の時間・注意
|
実施記録 |
実
施
前
の
様
子
|
観察時間： |
1回目時間: 時 分 |
2回目時間: 時 分 |
実施後の様子 |
表情・機嫌 |
|
|
１回目
|
ｵﾑﾂへの排尿 |
あり・なし |
あり・なし |
腹部膨満 |
あり・なし |
あり・なし |
|
|
|
実
施
の
記
録
|
尿量 |
㏄ |
㏄ |
２回目 |
尿の色 |
|
|
尿の透明度 |
|
|
尿中の浮遊物 |
あり・なし |
あり・なし |
実施記録を確認しました。
実施者名 保護者氏名 印 |
指導医からの指導事項
指導医サイン
|
※ 「事前健康記録」の欄を依頼日の朝記入のうえ、連絡帳等で担任に連絡してください。
※ 「実施記録」は実施者が記録して一旦お返しします。保護者の方で確認いただけましたら、署名・捺印のうえ再度「医療的ケア実施カ－ド」を担任に戻してください。
