医療的ケアを必要とする児童・生徒への対応の在り方
１ はじめに
痰の吸引や経管栄養など医療的ケアを必要とする児童・生徒（以下「医療的ケア必要児」）の学校教育における問題は、昭和６３（１９８８）年に東京都教育委員会が「該当児童・生徒の就学措置は、原則として訪問学級とする。当該児童・生徒の実態について、総合的に判断し、通学生として措置することがある。」という見解を出したことに始まる。
しかし、養護学校に通学する児童・生徒の中で医療的ケア必要児の割合は増え続け、東京都では平成１０（１９９８）年５月現在１３．４％に達している（表２）。都道府県教育長協議会第４部会の調査報告（平成１２年３月）によると、調査した３５県では、病弱養護学校で１０．６４％、肢体不自由養護学校で８．２５％、知的障害養護学校で０．９４％在籍している。
この問題は国会でも取り上げられ、文部科学省は「特殊教育における福祉・医療との連携に関する実践研究」を策定し、福島,神奈川,静岡,三重,兵庫,和歌山,広島,高知,鹿児島,沖縄の10県に研究を委嘱した。当初平成１０（１９９８）年度から２か年計画の事業であったが、平成１２（２０００）年度も研究は継続し、更に平成１３（２００１）年度からは「特殊教育における福祉・医療等との連携に関する実践研究」として続けられている。
ここでは、医療的ケア必要児の対応について現状と課題、およびその方策等について提案を行う。
表 東京都立肢体不自由養護学校における
医療的ケア必要児（通学籍）の在籍割合
（「東京都教育庁学務部調査」）
２ 現状
（１）経過
平成２（１９９０）年に東京都教育委員会は「医療行為を必要とする児童・生徒の教育措置等検討委員会」を設置し、平成３（１９９１）年に同委員会は「医療行為を必要とする児童・生徒の教育のあり方について（報告）」を報告した。その中で具体的な方策として、ａ就学相談体制の充実、ｂ指導医の配置、ｃ学校保健体制の整備・充実、ｄ教員の研修の充実、手引書の作成、があげられた。この報告に基づき、平成４（１９９２）年に「肢体不自由養護学校における医療体制整備事業」が策定された。
「肢体不自由養護学校における医療体制整備事業」は、「保護者の不在時等やむをえない理由により、学校で医療行為等を行う場合においては、適切な対応が可能となるよう、肢体不自由養護学校における医療体制整備事業を推進し、その条件整備を図る」を目的に、ａモデル校の指定・運営、ｂ研修事業の実施、ｃ研究連絡協議会の設置・運営、ｄ手引書の作成、で事業を構成した。
「ａモデル校の指定・運営」に基づき、東京都立村山養護学校をモデル校（平成４～５年）に指定した。この目的は、「指導医の配置や医療機器等の整備により、学校で対応可能な医療行為等の実施の条件整備を図るとともに、その範囲・方法について研究」することであった。事例研究を中心に、指導医の役割、保護者が付き添えないやむを得ない場合において教職員が医療的ケアに対応するための手続などが研究された。
ｂの研修事業は、ア研修協力校の指定・運営、イ研修の実施、であった。この内、アについては、研修協力校として東京都立府中養護学校（平成４年）と東京都立小平養護学校(平成５年)が指定された。イについては、重症心身障害児施設および都立病院等で講義と実技研修を受ける「臨床研修」と、医師や看護婦、理学療法士による講義と実技研修を行う「専門研修」を実施した。
ｃの研究連絡協議会は、モデル校と研修協力校に おける研究推進に関する課題等について協議する場として設けられた。
ｄの手引書は、校長、養護教諭、学校看護師、教諭、医師、教育庁関係者からなる「医療的配慮を要する児童・生徒の健康・安全の指導ハンドブック」作成委員会を組織し、平成５（１９９３）年３月に「医療的配慮を要する児童・生徒の健康・安全の指導ハンドブック」の「基礎編」、翌平成６（１９９４）年３月に「実践編」を作成して都立肢体不自由養護学校全教職員に配布した。平成９（１９９７）年からは社会福祉法人日本肢体不自由児協会が発行者となり、一般にも販売するようになった。
研修協力校の研究とモデル校の研究の成果を受けて、東京都教育委員会は救急体制整備事業を策定し、平成６（１９９４）年４月から開始した。この目的は、「都立肢体不自由養護学校の教職員に対して医療に関する研修体制の充実を図るとともに、指導医の委嘱等により、経管栄養やたんの吸引等、常時医療的配慮を要する児童・生徒の学校生活における救急体制の整備・充実を図ること」である。医療体制整備事業における研修協力校に相当する学校を「症例研究・研修校」とし、指導医を配置したモデル校に相当する学校を「救急体制整備校」とした。「症例研究・研修校」の指定を受けた翌年に「救急体制整備校」の指定を受ける形を取り、５か年計画で都立肢体不自由養護学校全１４校に指導医を配置していった。そして、東京都教育委員会は平成１０（１９９８）年度に都立肢体不自由養護学校全１４校に指導医を配置し、救急体制整備事業はこれ以降平年度化された。
なお、平成９（１９９７）年４月に全国初の校内に民間の診療所を設置した東京都立あきる野学園養護学校が開校している。
（２）救急体制整備事業について
１）指導医について
指導医は、学校医とは別に年間35回（週１回程度）各養護学校を巡回して児童・生徒の検診や教職員への指導を行う。指導医は、救急体制整備校の依頼に基づき、東京都教育委員会から委嘱される。障害児医療を専門に診る小児科医、小児神経科医が委嘱を受けている。
指導医の職務は、「常時医療的ケアを必要とする特定の児童・生徒の検診を行い、教育上必要な医学的知識や技能、救急時の対応等を、教職員、保護者に対して指導・助言する」ことである。
各養護学校では、教職員が医療的ケアを行う場合に保護者の依頼を受けて、主治医から指示された特定の内容と範囲内の行為について、指導医から個別的・具体的な指示のもとに行う手続き等を著した要項を作成しなければならい。要項に基づき指導医は、検診や研修、実施状況のチェックなどを行っている。
２）研修について
①重心施設における臨床研修
重症心身障害児施設および都立病院等で講義と実技研修を受ける「臨床研修」は、 医療体制整備事業の一環として平成４（１９９２）年に始まった。研修会場は、学校 看護師が都立府中療育センター、教員は重症心身障害児施設みどり愛育園であった。
救急体制整備事業が始まった平成６（１９９４）年からは、救急体制整備校がそれ ぞれで企画・運営するようになった。なお、臨床研修の趣旨は、「肢体不自由養護学 校における救急体制整備事業の一環の研修として、重症心身障害児施設等において、 医療的な配慮事項等についての実践的研修を実施し、教職員の資質の向上を図るとと もに日常の学校生活における健康管理や健康の維持・増進等の指導に資する」である。
②教育庁学務部主催の専門研修
教育庁学務部主催の専門研修は、「肢体不自由養護学校における救急体制整備事業 の一環として、医療的ケアとその対応についての専門的な理解を深め、日常の学校生 活における健康管理や健康の維持・増進等の指導に資する」を趣旨としている。
専門研修には、基礎講座、専門講座、摂食・調理講座、養護・訓練講座、救急・救 命講座の５講座が開設され、それぞれ医師、看護婦、理学療法士、教員等が講師にな り、講義や実技指導を行っている。
３ 課題
「養護学校における救急体制整備事業」の課題と「通常の学校」における医療的ケアを必要とする児童・生徒の対応に関する課題をまとめる。
（１）救急体制整備事業について
１）東京都教育委員会が昭和６３（１９８８）年に出した見解は現在も変わらない
救急体制整備事業が平成６（１９９４）年度から始まり、現在、児童・生徒（通学籍）数の１割以上が医療的ケアを必要とする状況にある。しかし、昭和６３（１９８８）年に東京都教育委員会が発表した「該当児童・生徒の就学措置は、原則として訪問学級とする」とする見解は未検討のまま残っている。現状に添った形での見解の改訂が必要である。
２）肢体不自由養護学校間で対応に違いが生じている
救急体制整備事業に基づく養護学校の取り組みに、学校間の違いや様々な課題が生じている。具体的には、「学校で取り組む医療的ケアの内容」「学校看護師と養護教諭及び教諭の役割」「実施手続き」「使用している用語」「校外行事時の対応」「訪問指導時の対応」などがある。
学校間で対応に違いが生じた理由としては、救急体制整備事業が５か年計画で順次実施されたこと、実施内容が各学校の指導医や教職員のコンセンサスによって決まること、更に事業名が医療体制整備事業から救急体制整備事業に変更されて教職員の間で「緊急・救急の対応である」という認識が広がって混乱が生じたことなどが考えられる。また、指導医によって考え方も多少異なるため、その影響も見られる。
３）保健室スタッフの充実
医療的ケア必要児の在籍する割合が高まっている肢体不自由養護学校において、健康管理や安全・衛生の要となる保健室の役割は大きい。保護者や教員の間には、保健室スタッフへの期待は高いものの、保健室スタッフである養護教諭と学校看護師の数が少ないため、重症心身障害児通園施設のように療育・教育活動に看護師が一緒に参加するような体制にはない。なお、養護教諭の定数は１校１名と30学級以上に＋１名、学校看護師の定数は１校１名と23学級以上に＋１名となっている。
学校看護師には、医療的ケアの直接の実施者であるとともに指導医の指導に基づいて医療的ケアを教員が行う際のスーパーバイザーとしての役割が期待される。そのため養護学校に配置される学校看護師には、障害児医療現場における臨床経験の豊かな人材が求められ、更に最新の医療知識・技術を学ぶ研修の保障が必要である。
４）現職研修の充実
盲・ろう・養護学校の教員は、いわゆる基礎免許状に加えて、盲・ろう・養護学校の学校種ごとの特殊教育教諭免許状の所有が求められている（教育職員免許法第３条）。しかし、文部科学省調査によるとその保有率は、盲学校21％、ろう学校31％、養護学校52％となっている（なお、当分の間は、免許がなくても盲・ろう・養護学校の教諭になることができる特例（同法附則）が設けられている）。これについて、「21世紀の特殊教育の在り方に関する調査研究協力者会議」の最終報告では、「特殊教育教諭免許状の保有率向上の目標と計画を策定」することを都道府県教育委員会等に求めている。
しかし、これらの免許の取得過程で障害児医療や医療的ケアを学ぶ機会はほとんど無い。このため、特殊教育教諭免許を所持した教師にとっても現職研修は大変重要である。
医療的ケアに関する研修には、学務部主催の専門研修と各学校が主体となって実施している臨床研修がある。この内、臨床研修は各学校で企画しているため内容の違いや研修に協力する病院・施設が限られているなどの課題がある。
５）スクールバス通学と安全性の確保
スクールバスの問題には、１時間以上かけてスクールバスで通うという通学時間の問題と、車内での児童・生徒の急変に対応できないと言うスクールバス内の安全性の問題がある。痰の吸引、気管切開、酸素療法など呼吸障害に関係する医療的ケアを必要とする児童・生徒の場合、スクールバス内で対応できる職員がいないため、スクールバスを利用できず、自家用車通学となるケースが多い。また、現在乗車している児童・生徒の中には、てんかん発作や嘔吐、筋緊張や姿勢づくりなど対応を必要とする者も多い。
現在のスクールバス運転手と添乗員の体制では、それらの対応は行えず、今後バス内の安全性を高めるための手立てが必要である。
（２）通常の学校における対応について
１）通常の学校に通う医療的ケア必要児への支援が無い
二分脊椎症で導尿を必要としたり、運動障害が無く気管切開だけ行っている児童・生徒が通常の学級や特殊学級に在籍している。この場合、学校から保護者の常時付き添いを求められたり、学校で医療的ケアを行うために保護者が自宅と学校間を１日３往復以上行っているケースが見られる。
都立肢体不自由養護学校は、救急体制整備事業によって医療的ケア必要児への支援が進められているが、通常の学校に通う医療的ケア必要児に対する教育行政の支援は行われていない状況にある。
４ 方策
平成４（１９９２）年に医療体制整備事業を開始して１０年が経過しようとしている。この１０年間の実践の蓄積を踏まえて、東京都教育委員会は、東京都における医療的ケア必要児の対応の在り方を明らかにする必要があると考える。そこで、
| 東京都教育委員会に検討委員会を設置して、東京都における医療的ケア必要児の学校教育における対応の在り方を明らかにすること |
（１）医療的ケア必要児の就学措置について
「３ 課題」で述べたように昭和６３（１９８８）年に東京都教育委員会が出した「該当児童・生徒の就学措置は、原則として訪問学級とする」とする見解は未検討のまま残っている。現状に添った形での見解の改訂が必要である。
（２）養護学校と医療との連携の在り方
養護学校における医療的ケアの実践では、医療機関と密接な連携を必要としている。そして、指導医と学校看護師が重要な役割を担っている。また病院や重症心身障害児施設などの医療機関は、教職員の研修を行う場として期待される。
今後、養護学校と医療機関との連携の具体的な在り方の一つとして、各養護学校と提携の病院・施設を定め、そこから指導医及び看護婦の派遣を委託することが考えられる。このメリットは、(a)指導医と看護師が同じ医療機関所属のため意志疎通が取りやすい、(b)障害児医療・療育の臨床経験が豊かな看護師の派遣が期待できる、(c)３～４年で病院・施設勤務に戻れるようにすることで最新の医療知識・技術の研修を教育委員会が別途用意する必要がない、(d)教職員の研修場として医療機関に協力を求めやすい、(e)養護教諭と看護師の役割が明確になる、(f)医療機関にとっては乳幼児期から学齢及び卒業後まで継続して地域の中でフォローできる、などが考えられる。
養護教諭と看護師の定数は、各学部それぞれ１名か、養護教諭の場合30学級あたり１名、看護師は23学級あたり１名として、どちらか多い方で配当する。
（３）実施手続き等の再検討
養護学校における医療的ケアの実施では、手続き等具体的な部分の検討が必要と考える。例えば、東京都の救急体制整備事業は、「保護者の不在時等やむをえない理由」がある場合の対応として教職員が医療的ケアを実施する体制づくりを進めてきた。しかし実際には、保護者の休息や吸引を学校で行うことでの児童・生徒の感染症予防等を目的に行われている学校がある。今後も「保護者の不在時等やむをえない理由」がある時の対応という形で良いのか検討が必要である。あわせて、救急体制整備事業実施要綱に見られる「救急時」や「緊急時」という文言が妥当なものであるか検討が必要である。
実施手続きでは、教員が対応する場合、児童・生徒に対する個別の研修を行う前に病院・施設における研修（臨床研修）を受講することを前提にしている学校もある。学務部主催の専門研修や臨床研修と、校内の実施手続きをどうリンクさせていくのか検討が必要である。なお、養護学校における医療的ケアの実施対応教員には学務部主催の専門研修を必修とするが、病院・施設における臨床研修は対応教員の条件ではなくスキルアップ研修と位置づけて、難易度の高い医療的ケアに関わる場合の条件にするべきと考える。
次に、学校で実施する医療的ケアの内容が各校で異なっていたり、使われている用語が異なっている場合が見られる。医療的ケアの内容については、指導医の考えの違いも大きく影響している。他県では、医療的ケアを学校で実施する場合、学校への指導・管理は主治医が担っており、指導医はそのコーディネーターとして位置づけられている。しかし東京の場合、指導医が主治医の承諾のもとに指導医が医療的ケアの指導・管理を行っている。このことから東京の指導医は他県の指導医に比べて責任が重いと言えよう。この指導医が集まって話し合う場として、平成１２（２０００）年に初めて校長会主催で指導医の連絡会が行われた。このような会を定例化し、この会の意見を参考に医療的ケアの手続き、実施内容、使用する用語の整理などを行うべきであると考える。
（４）校外行事や訪問指導時の対応について
これまでの医療的ケア必要児への対応の検討は、養護学校内の実施を想定したものであった。そのため、社会見学や宿泊行事など校外行事における対応の在り方が課題になっている。また、訪問教育では、訪問指導時とスクーリング時の医療的ケアを実施要項に位置づけているのは東京都立村山養護学校（平成１０年度から）と東京都立小平養護学校（平成１１年度から）である。その他の学校では、教員の訪問指導時の医療的ケアは対象としていない。しかし現実に教員が対応せざるを得ない場合がある。
校外行事や訪問指導時の対応についても、保護者の対応に依存するのではなく、養護学校として対応する方策を検討する必要がある。例えば、校外行事に提携病院・施設から派遣された看護師が中心に医療的ケアを行う体制をつくる、訪問指導では２名教員体制の訪問や訪問看護師と協力するなどが考えられる。
（５）スクールバス通学と安全性の確保
スクールバスの問題には、１時間以上かけてスクールバスで通うという通学時間の問題と、車内での児童・生徒の急変に対応できないと言うスクールバス内の安全性の問題があると指摘した。
まず、スクールバス内の安全性の確保について考える。重症心身障害児通所訓練事業ではバス送迎を行っており、その際看護師や指導員などが添乗して移動中の安全を確保している。同様にスクールバスで登下校する児童・生徒の移動中の安全を確保するためには、看護師や教員の添乗が望ましいと考える。しかしそのためには、施設職員のように早出と遅出をつくるなど勤務時間の割り振りが必要となり、そのため会議・打ち合わせの保障などが大きな課題になるであろう。
スクールバス乗車時間が１時間以上になる問題については、大型バスではなく、マイクロバスでできるだけ自宅と学校を直接結ぶ形が望ましい。しかし、抜本的な解決を考えるのであれば、スクールバスを利用して無くてもすむように養護学校を小規模・分散化することが考えられる。これについては、養護学校の今後の在り方全体に関わるため別途検討が必要である。
（６）通常の学校における医療的ケア必要児への対応の在り方
通常の学校における医療的必要児は少数であるため、養護学校における対応システムとは異なったものが必要と考える。経管栄養や導尿など定時で対応可能な医療的ケアについては、訪問看護ステーションの訪問看護師の協力を得て対応し、不定時の対応である吸引や酸素は主治医の指導を受けた養護教諭が対応することが考えられる。
また、人工呼吸器のように濃厚な医療的ケアを必要とする場合は、登校から下校まで個人に付き添う「付き添い看護制度」を自治体が制度化しやすいように都が助成事業を創設するなどが考えられる。
５ おわりに
国の社会福祉基礎構造改革に伴い、平成１５（２００３）年度より「措置制度」から「支援費制度」へと障害児者の福祉制度が大きく変わろうとしている。既に介護保険の導入に伴い訪問看護ステーションは、各地域に見られる。始まったばかりで既に単価が低すぎて実態は赤字経営という話も聞くが、今後様々なサービスが生まれてくることが期待される。児童・生徒が、地域生活や学校生活を豊かに過ごすためには、これらの社会資源を有効に活用することが大切になると考える。
「教育と医療との連携」は、これまで何度も繰り返し使われてきた言葉であるが、病院や重症心身障害児施設を社会資源として活用することは、実質的な「教育と医療の連携」づくりであると考える。今後、養護学校には、医療的ケアの取り組みや進路指導などを通して外部の医療や福祉機関との連携を行うためのコーディネート機能を高めていくことが期待される。
