重い嚥下障害がある児童・生徒の問題とその対応
～誤嚥・気道閉塞と危機管理体制について～
重い嚥下障害がある児童・生徒の問題とその対応 ～誤嚥・気道閉塞と危機管理体制について～ |
| 重度・重複障害児童・生徒の医療的ケアに関する専門講座 １９９８年８月２６日 東京都立村山養護学校 下川和洋 児童・生徒の障害や身体状況についてよりよく知ることは、指導を行う上での基本であり、また、児童・生徒の生命の危機につながるような事故を回避する最善の方法である。 Ⅰ 誤嚥とその問題 １．誤嚥と誤飲 〔問題１〕 ①ご飯 を飲み込んでお腹（胃）に入った 嚥下 ②ボタン電池 を飲み込んでお腹（胃）に入った 誤飲（異物誤飲）=異食 〔問題２〕 ①ご飯 を飲み込んで気管に入っちゃった！ 誤嚥 ②ボタン電池 を飲み込んで気管に入っちゃった！ 誤嚥（異物誤嚥） 〔まとめ〕 誤嚥 ：誤って気管の方へ入った時 誤飲（異物誤飲）：食べ物ではないものを飲み込んだ時（＝異食） ※異物誤飲は、中毒やイレウスによる死亡事故の危険 ２．喉頭侵入と誤嚥 ①喉頭侵入（penetration）：食塊が声門を越えないところまで侵入 ②誤嚥（aspiration） ：食塊が気管や気管支まで入ってしまった状態→右肺下葉 ●気道閉塞 ←喉頭侵入・誤嚥＋中下咽頭の閉塞：丸飲み込み････知的障害者や老人等 ●誤嚥性肺炎←誤嚥 ：嚥下障害のある者･･重症児など ※誤嚥性肺炎は重症児の死亡原因の2/3は呼吸器感染→現在割合は減少 ※Silent aspiration：誤嚥しても咳込み（咳嗽反射）が起きない 図１ 上気道の断面図  ３．誤嚥の３タイプ 誤嚥(aspiration)は、食塊が食道入口部（輪状咽頭筋）開口時間とタイミング的ずれが生じたなどの理由で気管に侵入したもの。 ①嚥下運動前 aspiration befor the swallow ・嚥下反射の弱さ ②嚥下運動中 aspiration during the swallow ・喉頭蓋の問題、喉頭前庭及び声門の閉鎖不全 ・喉頭挙上の問題 ・輪状咽頭筋の廃用症候群 ③嚥下運動後 aspiration after the swallow ・食物残留 （・胃食道逆流現象による誤嚥） |
|
| 表１ 正常嚥下動作における各動作時間 ４．誤嚥を避けるために ①適切な指導・食事介助、食後の姿勢 ※摂食指導：1)摂食機能の発達・向上 2)リスク回避 ②喘鳴など呼吸状態の確認：痰に食事が混ざっていないか ③誤嚥性肺炎による入院歴の有無 ④医療機関との相談 ５．誤嚥のリスクを減らすために ～姿勢について～ 抗重力姿勢は、嚥下に関する筋の働きや嚥下能力の発達の観点からは望ましいが、重度の嚥下障害の場合は、必ずしも良いとは限らない。→医師と十分相談が必要 ①30度仰臥位の利点 ・誤嚥については仰臥位では気管が上で食道が下になり重力の関係で良い ・嚥下が弱い場合は、重力が助けになる ・逆流については垂直位が良い ↓ 仰臥位と垂直位の間をとって30～45度がよい 但し、食物を食器から口に運びにくい ②頚部前屈の利点 ・前頚筋群が弛む ・食塊の通路が広がる ・喉頭蓋谷が広がり、食塊と粘膜の接触面積が大きくなるので嚥下反射がおきやすくなる（うなずき嚥下の図を参照） ・喉頭のヒダのメカニズムで気道保護される ６．誤嚥・気道閉塞で特に困るもの ・わかめ ・ピーナッツや豆類 ・引っかかりのない物（←ＰＬ法） Ⅱ ＧＥＲ（Gastroesophageral reflux、胃食道逆流現象）について １．消化管の位置関係 ２．ＧＥＲ ①ＧＥＲとは？ 逆流は私たちにもあるけれど･･･ ・正常な人でも１時間に一回程度の逆流は、正常範囲。 ・空腹より食後、起きた状態より寝た状態が起きやすい。 図２ 姿勢と胃の内容物の位置関係  ②ＧＥＲの原因 ・消化管の問題 噴門の括約筋の弛緩、食道裂孔ヘルニア ・脊椎や胸郭の変形 ・呼吸の問題 ③ＧＥＲの問題点 ・潰瘍形成→出血（コーヒー残渣様の胃残） ・誤嚥 ・気管支スパズム←→ＧＥＲ 図３ 呼吸と胃食道逆流現象（舟橋より）  ④ＧＥＲに対する対処 ・薬物治療 ・胃チューブ→十二指腸チューブ ・外科的処置 ニッセン噴門形成術＋胃瘻 など ・食後の姿勢への配慮 30゜以上の角度を20～30分 呼吸状態が安定する姿勢 Ⅲ 事例 事例１ 経口摂取から経管栄養（口腔ネラトン法）にかわった症例 【生徒】男子生徒 中学１年 【障害等】脳性まひ（羊水吸引症候群）、精神発達遅滞、てんかん、四肢まひ 【生育歴等】 ４歳：Ｓ市の通園施設に母子通園。経口摂取訓練棟を受ける。 ５歳：Ｔ市の通園施設に登園。 ６歳：Ｍ養護学校入学。 小学４年から水分注入。 小学５年の２学期から全面注入（口腔ネラトン法）になる。 【経過と現在の状況】 ①経口摂取から経管栄養になるにあたって ・筋緊張が強まる→食事中に喘鳴が強くなる ・保健室で給食を経口で取る（小５） ・保護者の思い（本人の楽しみを奪う。医療的ケアで付き添い。） ・医療と相談 ②現在の状況 ・医療的ケアの申請で吸引や経管栄養に対応 ・呼吸状態が安定するとともに学習に向かう意欲が高まる 事例２ 手術により安全に経口摂取できるようになった症例 【生徒】男子生徒 中学１年 【障害等】新生児仮死に起因する脳性麻痺、精神発達遅滞、てんかん 1993.9.12 心停止後、無酸素性脳症後遺症 【生育歴等】 １歳２か月で入院。 ６歳：Ｍ養護学校入学。小２まで通学籍。食事は経口だが水分のみ経管で摂取。 小学２年 ９月に心停止救命処置。翌年３月気管切開（喉頭気管分離）手術。 小学３年 施設内訪問学級に在籍 小学４年 通学籍。 小学６年 ニッセン噴門形成術と胃瘻の手術。 【経過と現在の状況】 ①経過について 小学２年の心停止以後は意識障害が強くなるとともに、嚥下反射は弱まる。しかし喉頭気管分離術のため誤嚥の心配はなかった。 しかし、ＧＥＲが頻回に見られることから逆流防止術をおこなう。 ②現在の状況 始めの頃は嚥下反射が弱く、途中で中咽頭に食塊を貯めて吸引が必要なことが多かった。現在は、粒なしのペースト食および水分を全量経口で摂取できるようになった。 食後の姿勢配慮の必要性はかわらない。 図４ 喉頭分離術＆噴門形成術と胃瘻  Ⅳ 危機管理体制づくり １．緊急時対応研修＆訓練 ①誤嚥・熱傷・骨折・けいれん重積時の対応（指導：医師） 異物除去・吸引・酸素の使い方と「緊急時の対応流れ図」の確認 ②救命救急処置 心肺蘇生法(A:Airway B:Breating C:Circulation) ③誤嚥発生時シュミレーション訓練…誤嚥発生から搬送まで ２．緊急事態発生時のマニュアル化 図５ 緊急時の対応流れ図  ■引用および参考文献■ １）藤島一郎．脳卒中の摂食・嚥下障害．医歯薬出版． ２）舟橋満寿子他．呼吸障害について．（財）予防接種リサーチセンター． ３）Frnk H.Netter．医学図譜集 消化器編（Ⅰ）．丸善． (以上「重度・重複障害児童・生徒の医療的ケアに関する専門講座」レジュメ） |
