呼吸障害のある子どもが使用している機器
～ネブライザーと吸引器～
呼吸障害のある子どもが使用している機器 ～ネブライザーと吸引器～ |
| 下川和洋（東京都立村山養護学校） １．はじめに 肢体不自由養護学校を中心に医療的ケアを要する児童・生徒への対応が問題になっていますが、その背景には家族の在宅療育指向の高まりと、それを助ける在宅医療の進歩があります１）。病院で使われているような医療機器が、在宅療育が進むとともに障害児のいる家庭・学校生活に入ってきています。ケースとしてはまだ少ないですが、人工呼吸器（写真１）や酸素ボンベ（写真２）、加湿を伴った酸素吸入装置のインスピロンを装着して登校している子どもも見られるようになってきました。 保護者の方も生活の中で使用しやすいようにそれぞれ工夫しています。写真２の酸素ボンベは、お母さんが作った酸素ボンベ用の袋で車いすに固定されています。また、吸引器、消毒液、摂子などの吸引道具一式が入ったバスケットを持って、子どもと一緒に登校しているお母さんもいます。 1995～1996年に東京都教育委員会は、都立盲・ろう・養護学校の運営費標準を改訂しました２）。運営費標準とは、学校で標準的にそろえておくことのできる備品・消耗品のリストであり、今回の改訂では重度の子どもたちが増えてきた現状を反映した内容になっています（表１）。これらの機器は、その使用目的によって、子どものバイタルサインをチェックするものと処置に使うものとに分けることができると思います。ここでは、後者の中で呼吸障害のある子どもによく用いるネブライザーと吸引器を紹介します。 写真１ 人工呼吸器 写真２ 車いすに固定した酸素ボンベ   |
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２．呼吸障害がある子どもの排痰 痰が切れなくて喘鳴が続き、時には咳き込みに続いて嘔吐する子どもたちがいます。咳き込みに続く嘔吐や胃食道逆流は、咳込みが続くことで肺の中の空気が減り、胸部の圧力が低下（胸空内圧低下）する一方で腹部の緊張が高まり（腹圧上昇）、胃の内容物が上の方へ上昇しやすくなって起こるという関係があります３）（図１参照）。まとまった量の呼気を短時間に排出する力で喀痰するので、咳の初めの３回までが喀痰に有効と言われています。それ以上の咳き込みは、痰を出す力にならないだけでなく、肺の空気がなくなり、出すものがないために胃の内容物を出してしまうということです。 このような状態では、コミュニケーションをとる余裕など子どもにはありません。安定した呼吸状態をつくるのは、学習を始めるための基本です４）。排痰を促すために姿勢排痰法、胸郭の運動介助、カッピングやバイブレーションなどの排痰手技を行ったり、水分補給や部屋の加湿などに配慮します。しかし、特に冬場の乾燥期には暖房による乾燥も加わって、痰が固くなりがちです。そのため直接加湿するネブライザー（写真３）をよく使用しています。  図１ 呼吸と胃食道逆流（舟橋１）による）  写真３ 超音波ネブライザー  図２ 超音波ネブライザーの構造（田上５）による） ３．超音波ネブライザー （１）なぜ加湿するの？ 空気の通り道である気管には繊毛があります。この繊毛運動が異物や分泌物を口側へ移動させ、喀痰で排出します。この痰を排出する機能が有効に働くためには粘液腺からの気道分泌液が大切です。この分泌液は、健康な人でも１日約100ml産出し、炎症や感染で分泌物の量や粘稠度が増加します。 気道が乾燥するとこの繊毛運動や粘液分泌が低下して、気管内の清浄化が阻害されてしまいます。そのためネブライザーでの加湿が必要になります。 （２）超音波ネブライザーについて 超音波ネブライザーは、超音波で水の分子を振動させて小さな粒子にして飛ばすものです（図２）。つまり、やかんでお湯を沸騰させてできる湯気とは異なり、水をそのまま小さな粒にバラバラにしたものなのです。以前、超音波加湿器でカビの繁殖が問題になり、現在では加温タイプが主流になりましたが、この超音波ネブライザーもカビや雑菌などの繁殖に注意が必要です。 水の粒子は0.3～3μｍの均一で多量に発生します。これは肺の奥までいきますので、使用する水は滅菌精製水を使用し、器具の管理にも衛生上の配慮が必要です。なお、蒸留水は加湿器には使用しますが、気道粘膜にとって刺激が強いのでネブライザー液には使用しません。 （３）子どもの実態に適した使い方を 気管切開をしている子どもが、人工鼻をつけたままネブライザーをかけられているのを見かけたことがあります。人工鼻の役目は異物の進入を防ぐことと、呼気によって外に排出される水分をキャッチして、気道内の乾燥を防ぐものです。気道内と外部の湿度を緩衝するためのものですから、人工鼻をしたままの加湿では、あまり意味がありません。ネブライザー使用中は、人工鼻をはずします。 加湿の程度は、痰の性状で確認します。噴霧量を過剰にしますと、息苦しさを感じてしまいますので、吸入始めは子どもの様子観察が大切です。また、口やその周辺が過敏でネブライザーをかけると緊張して不快感を訴える子どもがいます。子どもそれぞれにあわせた使用上の配慮が必要です。 ４．吸引器 （１）吸引が必要な子ども できるだけ排痰しやすい条件を整え、更に体を動かしたり排痰しやすい姿勢をとって（体位ドレナージ）、自力で排痰できるように促すのが基本です。こうしてすぐに痰が切れればよいのですが、時にはゼロゼロとなかなか出しきれない場合があります。これでは感染症の温床にもなりますし、体力も消耗してしまいます。そのため喀痰の力が十分ついていない子どもたちには、早めに吸引器で取り除いてあげる必要があります。 また、気管切開をしている子は、なかには自力喀痰する子もいますが、ほとんどの場合吸引を必要とします。私が見ていた子どもで、気管食道分離術を実施していない子がいました。この子はすぐに唾液の誤嚥を起こします。誤嚥の際にとてもつらそうな表情をします。そこで、唾液誤嚥を避けるために口腔に唾液がたまった段階で早めに吸引していました。 同様に、気管食道分離術をしていないために唾液誤嚥を頻回に起こす施設入所中の子どもがいました。その子の場合は唾液誤嚥が頻回なので、カニューレの上にたまった唾液を持続吸引できるカニューレを装着していました。５cmHg以下の圧力で持続的に行う吸引ですので、施設では可能でも家庭では難しいと思います。 このように吸引器では、主に痰と唾液及び鼻汁などの分泌物の吸引を行います。 （２）吸引器で吸引するとは？ お正月になると、おもちを喉に詰まらせて救急車で運ばれたという新聞記事をよく目にします。消防署の方が、つまらせたもちを取り除くのに掃除機を勧めていますね。吸引器は、陰圧で分泌物などをとりのぞくという意味で、掃除機の親戚と考えることができます。 吸引は通常、咽頭入口部（正式には口峡とよぶ）より口側に出てきたものを取り除くようになりますが、子どもによっては咽頭部へ、また気管切開児はカニューレの長さの部分で吸引します。もちろん衛生に配慮して、特に気管切開児の吸引はピンセットを用いて無菌的操作で行います。 （３）使用している吸引器 吸引器にはいくつか種類があります。手軽なものでは手動式の吸引器（写真４）があります。吸引圧が低めで粘膜を傷つける心配が少ないのですが、ポンプを押すために片手が取られてしまいます。片手で頭部を固定したくてもできませんので、実際の吸引場面では扱いづらいです。また、付属のチューブは固いので、別の柔らかいカテーテルに取り替えて使った方がよいようです。 電動の吸引器は、大きい据え置き型（写真５）や商品名vacu-aideというポータブルなもの（写真６）があります。vacu-aideはコンパクトで軽くて充電式ということで、最近購入された保護者の多くはこれを選んでいます。圧力計はオプションですが、特に気管内吸引は10cmHg以下の圧力で行う必要があるので、一緒に購入した方がよいと思います。この器械はとても便利なのですが、小ささの割に駆動音がけっこう大きいというのが難点です。使い始めの頃は器械を動かすたびにビクッとしていた子どもがいました。 写真４ 手動式の吸引器 写真５ 据え置き型の吸引器   写真６ ポータブルな吸引器  ５．おわりに 簡単に紹介しましたが、いずれの場合でも、これらの機器の使用については、主治医や看護婦、保護者など対象の子どもへの使用に熟知した人から指導・研修を受けておく必要があることはいうまでもありません。 口腔吸引で簡単に嘔吐を誘発しまったり、鼻腔の吸引で鼻出血しやすい子がいる一方、喉頭付近まで挿入しても嘔吐反射がおきずにしっかり吸引できる子もいます。ケアの内容が同じとはいえ、子どもひとり一人それぞれ違うということを前提に対応を考える必要があります。 文献 １）舟橋満寿子,他．日常的に医療ケアを必要とする学齢障害児の実態．脳と発達 1990;22:398-400． ２）東京都教育委員会．都立盲・ろう・養護学校運営費標準．1995． ３）舟橋満寿子．呼吸障害の対策．呼吸障害について（家庭看護・介護シリーズNo.20）．東京，（財）予防接種ﾘｻｰﾁｾﾝﾀｰ．1993． ４）東京都教育委員会.医療的配慮を要する児童・生徒の健康・安全の指導ﾊﾝﾄﾞﾌﾞｯｸ.1993. １）田上恵．エアロゾール療法と器具．最新・呼吸管理ハンドブック 1988;105-109． 以上、「養護学校の教育と展望№102」に掲載。 |
