呼吸障害のある子どもの指導事例
呼吸障害のある子どもの指導事例 |
| 下川和洋（東京都立村山養護学校） |
| 呼吸障害のある子どもたちの指導と配慮 |
| 呼吸は、体内に消化吸収された栄養素を燃焼する際に必要な酸素を供給し、二酸化炭素を排出するガス交換のことです。この燃焼過程で生じるエネルギーを使って、私たちは生命活動を営んでいます。その意味で呼吸は、生命活動の基本の一つと言えます。 ところで、学校で見ている子どもたちの中には、上手に痰を吐き出せず、苦しがったり、嘔吐したり、時には意識がもうろうとして入眠状態になっているのを見かけます。呼吸がスムーズにできず、学習活動に支障をきたす場合も多々あります。また、排痰が不十分で感染症になったり、呼吸障害を持つ子どもの多くは食事も下手ですから、食物を誤嚥して肺炎になって入院になることもあります。 「健康づくり」を課題とする子どものベースになるものが「呼吸状態の安定」です。子どもの呼吸状態の把握と指導の中での配慮により、より一層の教育効果をあげられるようにしたいものです。 |
| 指導事例の紹介にあたって |
| 呼吸障害は、障害が重ければ重いほどさまざまな随伴症状をともないます。ここでは、障害が重く、様々な問題を抱えている一人の子どもの指導事例を紹介します。 様々な問題に対して、医療側でどのような対応がなされたか、そして医療側の協力の下、学校側がどのような指導及び配慮を行い、呼吸にともなう問題が改善していったかを紹介します。 この指導事例では、みなさんが実際に指導されている「呼吸障害のある子どもたち」の対応に、当てはまる部分とそうではない部分があると思います。具体的な対応は、後述の「症状１～３」を中心に、必要なところを参考にしていただきたいと思います。 |
| さまざまな症状を示す子どもの指導事例 |
| 紹介する事例は、脳性まひを主障害とする、重度の運動発達遅滞と精神発達遅滞をあわせ持ち、「重症心身障害児」に該当します。さらに現在、経管栄養や酸素療法を実施しおり、栄養摂取や呼吸に関しても重い障害をもつ児童です。 以下、対象児の実態と身体状況の変化を記します。 ＜対象児＞ 男児 小学部６年 ＜障害名＞ 先天性孔脳症．精神発達遅滞．てんかん．慢性気管支炎．四肢まひ． ＜生育歴＞ 生後１カ月 １カ月健診では異常なし。 生後２カ月 痙攣があり。市立病院で検査。 その後都内の施設で訓練などを受ける。 （ピアノを弾いてあげると口をあけて喜ぶ。） ６才 養護学校へ入学。 主治医を学校隣接の病院へ移す。 同病院の外来訓練を始める。 ６～９才 年１回は、必ず肺炎で入院。 ９才 小学４年生の夏季休業中に重い肺炎で入院。 １２才（現在）体調は安定し、宿泊行事にも参加 ＜現在の身体状況等＞ ①日常生活動作 ：全介助。食事は経管栄養。 排泄は紙オムツを使用し、排便は２～３日に１～２回の自然排便。 ②発作 ：頭部を右上方に向けて右側伸展の非対称性緊張性頚反射(ATNR)の 肢位で強直。体調不良時は頻回にみられる。 ③姿勢 ：通常は側臥位や仰臥位または腹臥保持具による腹臥位。授業中は だっこ。 ④服薬 抗痙攣剤：テグレトール ネルボン デパケン クロナゼパム 緊張緩和：デパス ダントリウム その他 ：NaCl(塩) ビタプレックス(ビタミン剤) ＜身体状況の変化＞ 本児は、小学４年（９才）の夏に重い肺炎を患い、急激に状態が悪くなりました。 ここでは本児の身体状況をその入院前後と現在の状態を比較する形で表１にしました。 もともと食事も上手ではなく、むせることが多く、毎年のよう肺炎で入院していた子どもでした。しかし、この入院の時の状態はきわめて悪く、退院直後においても呼吸及びそれに端を発する問題が、たくさん見られたことがわかります。 退院以後、現在に至るまでの医療的処置の内容と指導場面での具体的対応及び配慮については、「症状１～３」で扱いますが、この間の対応により、表１のように全体的に健康状態の改善が進んできたことがわかります。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～の「Ⅱ呼吸障害とその対応」 及び「Ⅲ食事・水分摂取の障害とその対応」】 |
| ９才（入院前の状態） | １０才（退院直後の状態） | １２才（現在の状態） | |
| 医 療 的 処 置 | ・経鼻咽頭ｴｱｳｪｲ(夜間) | ・経管栄養（留置） ・吸引器使用（頻回に） ・経鼻咽頭ｴｱｳｪｲ(常時) | ・経管栄養(口腔ネラトン法) ・吸引器使用（時々） ・経鼻咽頭ｴｱｳｪｲ(常時) ・24時間酸素療法 |
| 呼 吸 状 態 | ・喘鳴あり ・呼吸がはやい ・口唇の色がよくない | ・喘鳴が強い ・かなり呼吸がはやい ・口唇の色が悪い ・胸骨・鎖骨部に陥没呼吸 ・胸郭の変形(漏斗胸) ・痰が多く吸引が頻回 | ・喘鳴あり ・深くゆっくりとした呼吸へ ・口唇の色がよくなる ・鎖骨部の陥没呼吸 ・胸郭の変形の改善 ・自力排痰もおこなう |
| 食 事 | ・離乳初期食を経口で ・咳込み多く嘔吐が時々 | ・留置カテーテルによる 経管栄養 ・嘔吐が頻回にある | ・口腔ネラトン法による 経管栄養 ・状態安定で嘔吐が減る |
| 皮 膚 状 態 | ・普通 | ・褥瘡がいたるところに みられる ・掌・足裏に発汗 ・目やにや鼻水の汚れ | ・褥瘡がなくなる ・掌・足裏の発汗が減る ・目やになどが減る |
| 体 重 | ・１４Ｋｇ | ・やや減少 | ・２０Ｋｇに増加 |
| 情 動 | ・人見知りして泣く ・音楽に笑顔を見せる | ・痛みにも鈍感 ・表情が乏しくなる | ・泣いたり笑ったりと少し ずつ表情が出てくる |
| 次項からは、入退院以後にみられた健康上の問題と現在の安定した状態に至るまでの経過の中で実施された医療処置、及び学校教育下での指導と配慮の内容についてふれます。 |
| 症状１ 上気道が閉塞して喘鳴や陥没呼吸がみられる問題 |
| ＜本児の症状及び問題＞ 息を吸い込む際（吸気時）にガーガーと喘鳴が生じます。もともとアデノイド肥大があり、さらに舌根部の沈下もあって十分な呼吸ができていませんでした。 また、胸骨には凹みの変形（漏斗胸）が生じ、陥没呼吸が見られるなど気道が十分確保されていない状態でした。 ＜医療的処置＞ 入院前は睡眠時の低緊張による舌根沈下を防ぐために、夜間のみ経鼻咽頭エアウェイを使用していました。 しかし状態も悪化し、経鼻咽頭エアウェイの装着は常時となりました。 ＜指導上の対応及び配慮＞ （１）経鼻咽頭エアウェイの管理 咽頭部における通過障害を取り除くためのエアウェイですが、時には再びガーガーと喘鳴が聞かれる場合があります。その際は、まず気流があるか確認するために、チューブの前に小さく切ったティッシュをかざします。空気の流れがあればティッシュが揺れ動くはずです（図１参照）。 気流が無い場合、どこかが閉じているということになります。病院で挿入するチューブの長さを決める時は、座位の状態で一番通りがよい所とします。ところが臥位をとらせたり、姿勢によって位置関係が変わることがあるようで、少しチューブを引き出したり、深くしたりすると急に通りが良くなったりすることがあります。 チューブの位置を多少変えても変わらない場合は、分泌物が詰まっていることが考えられます。吸引器で取り除くなり、チューブを引き抜いてお湯できれいに洗うなどの対応が必要です。 本児の指導中にも空気の通りが悪くなることがありました。チューブを引き抜くと分泌物の大きな塊がチューブ内壁にこびりついていたのでした。 本児は、咽頭部が過敏でチューブ挿入の際に嘔吐を誘発する危険性があります。嘔吐を起こさないように、慎重に嚥下の状態を見ながら取り扱っています。 咽頭部が過敏でない子どもの場合、挿入の角度による鼻出血に注意する程度で、扱いは実に簡単です。 上気道閉塞の子どもに経鼻咽頭エアウエイは大変有効です。しかし、チューブが入っていることで安心し、詰まっているのにほおっておかれるのは問題です。本来の呼吸状態がどうなっているのかをきちっと把握し、しっかりと対応することが大切です。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～ pp.33～34】 |
| （２）姿勢の配慮 ①下顎のコントロール 経鼻咽頭エアウェイが十分機能していない場合、上気道の閉塞によるガーガーという喘鳴が聞かれます。チューブの目詰まりでない場合は、子どもの下顎角に手を添えて前方へ引き上げてあげると、のどが広がり、一時的にですが改善が見られます。 また、本児は経管栄養に移行してから下顎がより後ろに引かれる（下顎後退）傾向が出てきましたので、このような対応は有効と思われます。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～p.20】 ②姿勢のコントロール 日常的には側臥位ですが、できるだけ腹臥位保持具を利用して腹臥位をとれるように配慮しています（図２参照）。この姿勢をとることで背臥位では、重力によって落ち込んでいた舌が、腹臥位により同様に重力で前に出てくるので、閉塞状態が改善されます。また、本児は胃食道逆流現象や嘔吐が頻回に見られましたが、腹臥位姿勢をとらせることで嘔吐などの回数も減り、安定した呼吸状態を得ることができるようになりました。 その他に学校では、腹臥位型の車いすを使用している子どももいます（図３参照）。腹臥位により、移動時も含めて安定した呼吸状態が望める点はよいのですが、車いすが大型になり重く、またコンパクトに折りたためないことから、自宅から通学している子どもより施設から通学している子どもが使用している場合が多いようです。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～pp.20～23 p.71】 |
| 症状２ 胸郭の動きが悪い（拘束型換気障害）問題 |
| ＜本児の症状及び問題＞ 上気道を経鼻咽頭エアウェイで確保することで、喘鳴はあるていど改善してきました。しかし、呼吸は胸の上部で行い、はやくて浅い呼吸のままでした。 胸郭の動きが不十分で、十分換気ができないためにボーッとした状態が時々見られました。病院で検査入院をして、パルスオキシメーターによる１日通しての血中酸素濃度モニタリングを実施したところ、特に夜間に酸素濃度が不十分であることがわかり、不足分を補う必要がでてきました。 ＜医療的処置＞ 酸素療法（流量：毎分１ﾘｯﾀｰ）を実施。 ＜指導上の対応及び配慮＞ （１）酸素療法の実施について 酸素療法は、在宅医療が進む中で近年、慢性閉塞性肺疾患や結核後遺症等によって高度の慢性呼吸不全の症状が現れている人に有効な手段として実施されています。町の中でも携帯用のボンベを引きずり、酸素カニューラを装着して散歩されているお年寄りの方を時々見かけることがあります。（図４・図５参照） 本児も経鼻咽頭エアウェイだけでは十分ではないということから、酸素療法を始めました。 家庭生活では、空気中の酸素（濃度は約２０％）を電気的に濃縮（濃度９０％以上）して供給する「酸素濃縮器」を使用しています（図６参照）。 |
| 学校へ登校したり、校外学習や宿泊行事など外出する際には、移動しながらも酸素が使えるように酸素ボンベを車いすに取り付けます。本児の場合はお母さん手作りの袋に入れて、固定しています（図４・図７参照）。車いすに酸素ボンベを固定している他の子どもの中には、車いすに固定用の金具を取り付けている場合もあります。安定性で言えば後者の方がボンベ固定にはよいのですが、車いすがたたみにくくなるなど自家用車で移動するには少し不便です。 酸素はその性質上爆発性も引火性もありませんが、４０％以上の酸素濃度のところでは燃えているものをより強く燃やすという性質（支燃性）があります。そのため火気を近づけないような配慮が必要です。また、「酸素は危険物で、バスなどの公共交通機関は利用できないのでは」と心配される方もいますが、運輸省運輸政策局監修で出された「公共輸送機関内での酸素吸入について」１）によりますと、バスや電車の利用についても火気への配慮のもと積極的に行動することを薦めています。 また、酸素の流量についても配慮が必要です。酸素療法は、酸素の不足分を補うことが目的ですが、酸素が不足気味だからと勝手に判断して流量を多くしたりすると、逆に脳の方で酸素供給を減らすように指令が出されて、呼吸回数が減るなどの換気低下（中枢性低換気）を生じるおそれがあります。流量については、主治医によって定められた流量を守るように流量計の目盛りの確認が必要です。（図４参照）本児は、毎分１ﾘｯﾀｰを実施しています。 「酸素を利用している」というと重篤な状態と想像されがちですが、酸素の不足分を補うことが目的ですので、それがないとすぐに生死につながるという代物ではありません。実際に本児の場合も数時間の外出であれば酸素ボンベなしで過ごしています。一方、健康状態の改善という意味では本児にとって極めて有効な手段であったと思います。酸素療法を始めて、それまで一向に増えなかった体重が１年で６ｋｇの増となり、他のアプローチとの相乗効果もあって格段に状態は良くなりました。 本児にとって、酸素療法を実施することにより表情もしっかりしてきて、よりよい状態で学習に臨むことができるようになりました。また、酸素ボンベを持ち運ぶことにより、安定した状態で校外学習や宿泊行事にも参加できるようになり、生活の広がりが出てきたと思います。 |
| 症状３ 排痰困難と嘔吐の問題 |
| ＜本児の症状及び問題＞ 「胸郭の動きが悪い（拘束型換気障害）問題」で述べましたように、胸郭の動きが不十分で、なかなか深い呼吸ができない問題がありました。また、力強く咳込んで排痰することがなかなかできないために、ゼロゼロと咽頭部で音が聞かれる状況でした。十分喀痰ができないとしばしば、咳込みに続いて嘔吐を誘発することがありました。 ＜日常のケア＞ 朝や授業の始めに、ネブライザーを実施。 必要に応じて吸引を実施。 ＜指導上の対応及び配慮＞ （１）呼吸訓練・呼吸の介助について 肺炎で入院中に右の胸郭が隆起して固く動きが悪い状態になり、深く息が入っていかない状態でした。また、腹部の緊張が強く足を引き込みがちでした。 咳込みに続く嘔吐や胃食道逆流は、咳込みが続くことによって肺の中の空気が減り、胸部の圧力が低下（胸空内圧低下）し、一方腹部の緊張が高まり（腹圧上昇）、胃の内容物が上の方へ上昇しやすくなり、引き起こされるという機序があります（図８参照）。 咳は初めの３回までが有効と言われます。本児もそれ以上の咳込みになると、嘔吐へつながることがありました。 そこで指導上のアプローチと目標は、呼吸をスムーズに行うために腹部・肩甲骨・胸郭などのリラクセイションと運動を促進させる、呼吸介助による深くゆっくりとした呼吸へもっていくことでした。 腹部の緊張を取り除くことは未だ十分ではありませんが、酸素療法など他のアプローチとともに呼吸訓練・呼吸介助による指導の中で、正常な胸郭運動に変わり、確実に「より深く」・「よりゆっくり」とした呼吸へ変わっていきました。呼吸が深くゆっくりとなるにともない、嘔吐することもきわめて少なくなりました。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～ pp.24～25】 |
| （２）吸引ついて ゼロゼロとなかなか排痰できないと、そこの場所で痰などの分泌物が貯留し、感染症の温床にもなって問題です。排痰のためには、水分補給や必要に応じてネブライザーで痰を出しやすい状態をまずつくります。そして前述の呼吸訓練等で十分換気を促すとともに、胸郭の動きをつくりながら痰を上部へあげていきます。上がってきた痰等の分泌物を上手に咳込んで出せればよいのですが、初めの段階では自力で出し切れないこともあります。 そこで自力で出せない部分を補うのが吸引です。学校では、図９のように吸引用に必要な児童生徒の個別のカテーテルがあり、個別の消毒液の中で保存し、使用しています。 呼吸訓練などをとおして呼吸する力を育てるわけですが、その前段階では自力排痰による体力消耗が子どもの健康にとってマイナスになることがあります。無理せずに吸引してあげる方が子どもによっては、よいでしょう。 嘔吐反射が弱い子どもの場合、喉頭で貯留している分泌物を取り除くために、喉頭までカテーテルを挿入する場合があります。しかし、本児は咽頭部が大変過敏で嘔吐反射が容易に誘発されますので、十分に痰を上の方まで上げて、口に出たところを吸引するようにしています。 この取り組みから本児は、深い呼吸ができるようになり、体調が悪くなければ自力排痰をおこなうなど吸引が不必要なほど状態が改善されました。また、しっかりとした“くしゃみ”がみられるようにもなりました。排痰にしても“くしゃみ”にしても、息をしっかりとためて出すことができるようになった、ということが大切だと思います。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～pp.26～32】 |
| 各症状の変化及び呼吸との関連 |
| 「症状１～３」の中で、具体的な子どもの問題に対する指導のアプローチと配慮を述べました。それによって具体的に状態の変化をまとめたものが、前出の表１です。 ここでは表１にまとめたことを４点にまとめて、それぞれの症状・状態がどのように関連しあっているのかを説明します。 |
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| 腹式呼吸では、横隔膜が下に降りて、胸空の内圧を低下させ、空気を肺に引き込みます。これが上気道が閉塞した状態で行われた場合、空気が肺の中に入れずにかわりにその気圧差によって胸の柔らかい部分が凹むようになります。これが「陥没呼吸」です。これが持続した場合前胸部下方に凹みの変形が生じます（漏斗胸）（図１０参照）。 本児は、上気道の閉塞が改善し、呼吸介助などを行う中でこの凹みがきれいになくなりました。呼吸状態の改善・安定を示すものだと言えます。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～p.16】 |
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| 呼吸状態が不安定な段階では、一生懸命努力して呼吸をしていました。呼吸のためにかなりのエネルギーを消費しているので、体重は当然増えませんし、手足に発汗がみられました。栄養がしっかり身体にまわらず、褥瘡もいたるところにみられました。 上気道閉塞の改善と酸素療法などで呼吸状態が安定してくると、エネルギー消費にも余裕が出てきて、血行もよくなり褥瘡が消え、皮膚状態が良くなったとともに、体重が１年間で６Ｋｇ増えました。 このことも呼吸状態の改善・安定を示すものだと言えます。 |
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| 「さまざまな症状を示す子どもの指導事例」でも述べましたように、本児は毎年のように誤嚥性肺炎で入院していました。 呼吸障害を起点としてさまざまな問題へと広がっていきます。例えば経口で食事をとり、その一部が肺に入って肺炎を起こし、炎症を起こして肥厚した肺は硬くなり、換気量が低下していく（図８参照）というような悪循環の形成があります。この悪循環を断ち切るように、本児では経鼻咽頭エアウェイ、ネブライザー、吸引、酸素療法、呼吸訓練・呼吸介助法などさまざまなアプローチが実施されました。 食事を経管栄養にすることと、呼吸状態が安定する中で、結果として入院することがなくなりました（図１１参照）。 |
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| 以前は、人見知りをして大泣きすることがあったのに、体調が悪くなってからは一時期、痛みにすら泣くことがなくなりました。働きかけに対してもボーッとしたうつろな表情でした。息苦しさに笑顔どころではなかったのでしょう。また、呼吸による換気が不十分だと二酸化炭素が蓄積していきます。二酸化炭素が増えてくると、ちょうど麻酔されたような状態になり、意識がもうろうとしてきます。そんな状態だったのでしょう。 呼吸状態が改善すると、その問題もなくなって、授業中にウトウトせずに表情がしっかりしてきました。また、泣き顔・笑顔・びっくり顔など表情が徐々にですが以前のようにもどってきました。時々声まで出したりして、周りの大人を喜ばせてくれます。 |
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| 呼吸障害の重い子どもの指導上のポイント |
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| 学校で子どもの指導を行う際には、しっかりと子どものもつ課題を教員が把握しておかなかければなりません。障害が重ければ重いほど、子どもの実態をよく理解しておく必要があります。そのためには保護者との連絡を密にするとともに、主治医との連携が大切です。子どもの健康上の問題に対して主治医は具体的な処置をおこなってくれます。私たち教員はそれがどんな内容で、どういう目的で行われているのかをしっかり理解することによって、よりよく子どもの状態を理解することができるようになります。わからないことは主治医にしっかりたずね、逆に授業中の対応で「こんなことがみられたよ」など、必要な情報をお互い交換するような連携が必要と思われます。 訓練士との連携も同様です。ほとんどの子どもの場合、日常的に関わる時間が多いのは、家族の次に教員だと思います。機能訓練や呼吸訓練と言った取り組みだけではなく、姿勢の配慮など訓練の先生から教員が学ぶことは多くあります。また逆に、車いすや座位保持具など実際に使ってどうだったかのか、情報を伝える必要があります。 医療側との適切な連携が、障害の重い子どもの健康づくりでは重要となります。 |
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| 呼吸は、生命活動のエネルギーの源であり、呼吸を整えることは、学習活動における様々な刺激を受け入れること（発達）のための第一歩です。息苦しいとか換気が不十分で意識がもうろうとした状態では、授業を受ける基盤が整っているとは言えません。 授業のはじめには、バイタルサインをしっかり把握し、必要に応じてネブライザーや水分補給をして、排痰をしっかりさせ、呼吸を整える配慮が必要です。そうすることでそのあとの取り組みを、子どもたちはしっかり受け入れることができるようになるのです。そう言う意味で「呼吸を整える」という教員の関わりは、子どもが授業を受けるための「準備運動」とも言えます。 【参考→ハンドブック～基礎知識編～pp.4～9】 【引用・参考文献】 １） 日本医療ガス協会．公共輸送機関内での酸素吸入について． 東京，日本医療ガス協会，1992． ２） 舟橋満寿子．呼吸障害の対策．呼吸障害について（家庭看護・介護シリーズNo.20）． 東京，（財）予防接種リサーチセンター，1993． |
