健康指導のコツ
健康指導のコツ |
| 下川和洋（東京都立村山養護学校） １．健康指導とは 便秘薬のテレビCMに「快食、快眠、快便」というコピーがあります。食事で十分な栄養を摂取し、よく寝て、そして不要になった老廃物を便として排出する、人間の健康的な生活の状態を意味しているのでしょう。もちろんよく寝るためには、昼間しっかりと目覚めて、適度な運動・活動を行うことが必要で、これが「生活リズム」となるわけです。 ところで、私たちが教育の現場でみている子どもたちの多くは、障害が重度で、睡眠覚醒リズムが整っていない、便秘がち、嘔吐しやすい、骨折しやすい、体温調節が悪い、よく肺炎を起こすなど、簡単に健康を崩してしまいます。健康であることは、学習を進める上での基本ですが、「健康指導」は、その健康な状態を作り上げていくこと自体を目的にした指導です。 ２．健康指導の大切さ もう少し具体的な指導内容を紹介しながら進めましょう。 例えば、便秘のために、浣腸やラキソベロンなどの緩下剤に頼っていた子どもがいました。授業の中で、その子に腹部・腰部を十分に動かす「便秘体操」の指導を続けたところ、自然排便ができるようになりました。 また、昼夜逆転など生活リズムが乱れている子がいました。強制覚醒から始めて、日中は座位保持装置に座らせ、その間はしっかりと働きかけを行うなど、昼間に起こすことから生活リズムが整っていきました。 便秘でお腹が張って苦しいとか、授業中ウトウトしているのでは、授業どころではありませんね。前述したように、健康指導とは、健康な状態を作り上げていくことで、それは「発達するための基盤」をつくることだと思います。 ところで、東京や大阪などの大都市圏の肢体不自由養護学校では、呼吸障害と摂食障害を合わせ持つ極めて障害が重い子どもたち（以下、重症児）が増えてきています。次は、呼吸障害を持つ子どもたちの指導を簡単に述べます。 ３．呼吸障害のある子どもたちの指導 呼吸は、肺の中に空気を引き込んで、肺にある毛細血管の血液中の炭酸ガスと肺胞中の酸素とガス交換を行い、体外に炭酸ガスを排出することです。ところが重症児の多くは、この呼吸がスムーズに行えずに、ガーガーと喘鳴がしたり、痰がからんだり、咳込みして嘔吐したり、時には炭酸ガスが溜まって、麻酔の際のもうろうとした状態になることもあります。この様な状態では、十分な教育効果は期待できません。 朝、家庭でネブライザーで加湿して排痰しているような子どもたちも、朝の忙しさで十分排痰しきれていないことも多く、学校に向かう間に痰が喉の方に上がってきていることがあります。そうした時間の流れから、学校に登校した際には水分を摂取し、加湿や体位交換、胸郭の運動介助、必要に応じて分泌物の吸引を行うなどをして、十分に呼吸を整えてから、その日の活動に入れると良いと思います。なお、紙面の関係で具体的な排痰のさせ方などの指導の方法は省略しますが、１日の流れの中での朝の時間帯の取り組みを考えてみて下さい。 その他、呼吸に関する測定機器や指導内容のいくつかを紹介しましょう。 酒井１）は、重症児の健康指導に動脈血の酸素飽和度（SpO２）を測定するパルスオキシメーター（写真１）の活用を紹介しています。これを利用して、呼吸状態がよい姿勢を探すことができます。表１２）のように呼吸が楽な姿勢と苦しい姿勢があります。肺の病変により左右の肺の換気能力に差があったり、側彎や胸郭変形などの影響もあるので、各々の楽な姿勢と良い姿勢を探る必要があるのです。 写真２は、デジタル肺活量計です。重症児には使えませんが、筋ジストロフィー症や肺繊維症などの子どもに使用しています。筋ジストロフィー症などでは、障害の進行とともに肺活量が減少していきます。この肺活量測定は、健康状態を教員自身が客観的なデータとして捉えるという意味と、子ども自身の呼吸の練習を兼ねています。高等部の生徒で、肺活量がデジタルで示されるため、ゲーム感覚で「今日は、最高記録だ！」と楽しんでいた子がいました。 指示が解る子どもでは、夜店で売っているような「吹きもどし」を吹かせて、陽圧呼気を行わせたり、深呼吸の練習を個別指導の中で行っている子もいます。呼吸訓練も苦にならないように遊びを通して行っています。   |
| 写真１ パルスオキシメーター 写真２ デジタル肺活量計 表１ 最良姿勢(SpO２が最高となる姿勢)と 最悪姿勢(同値が最低となる姿勢) 舟橋他２） |
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４．健康指導の進め方 健康指導を進めるには、他の指導の場合と同様に子どもの実態を教員がしっかり捉えることからスタートします。具体的にはケース資料が作成されている思いますが、障害や病歴、生活リズム、呼吸状態、平熱、食事、排泄、情緒など様々な事柄について把握する必要があります。そして、その子どもの一般状態を示しておきます。例えば平熱が34℃の低体温なのに、37℃であれば、かなりの発熱であると考えられます。日頃の健康観察では、その子ども自身の一般状態との比較が大切となるからです。 次に、その中から指導課題を設定して、様々な情報を収集して仮説をたて、それを検証しながら指導を行っていきます。例えば、生活リズムがなかなか整わない子がいるとします。そして指導目標に「生活リズムを整える」ことをあげたとします。目標を達成するためには、原因を明らかにして、具体的な指導方法を考えなければなりません。生活リズムが整わない原因として、①目が見えていない ②夜間の呼吸状態が悪く、よく眠れていない ③昼間の活動が少ない ④抗痙攣剤や緊張緩和剤の副作用 などいくつか考えられます。そして原因をさらに探るために、睡眠覚醒リズム表を作成したり、保護者や主治医から関係する情報を収集します。その中で、「昼間、寝かされていることが多くて、活動性が低い生活をおくっていた。」ことが原因で、「強制覚醒と座位の工夫で改善するのでは」という仮説をたてたとします。後は、具体的に指導してみて、「指導の評価→仮説の修正→指導→評価…→」を行っていきます。一般にこのような場合、評価の重要性が言われますが、この場合の評価はすなわち健康観察であり、健康観察ができる目を持つことが必要となってきます。 ５．健康指導のコツ 私自身が特に心掛けていることは、子どもの状態把握です。普段から家での子どもの様子や変化を保護者から聞き、学校での見られた変化を保護者にしっかりと返していくという保護者との連携が、まず大切です。 また、直接主治医と話しを持つこともあります。その際に、何が問題であり（主訴）、何を聞きたいのかを明らかにして、さらにこちらからも子どもに関する情報を、的確に伝えていく必要があります。子どもたちの障害が重度であるほど、教育を進める上での医療との連携は、欠かせないものとなります。そのための障害児医療や看護の知識及び介護技術の習得は、重症児に関わる教職員として、必要不可欠なものとなってきました。 東京では、1992年から教育委員会主催の「重度・重複障害児童・生徒に関する専門研修講座」を始めました。医師や理学療法士を講師に、バイタルサインのチェックの仕方から呼吸障害・摂食障害・排泄障害・自律神経障害などの病理学の講義、病院や施設での臨床実習などを行っています。個人でも看護や理学療法などの専門書や全国重症心身障害児（者）を守る会製作の「重症児とともに」などのビデオ教材で学習をしたり、介護技術の研修会などに積極的に参加されることをお勧めします。 必要な障害児医療に関する知識は、際限がありませんが、図１に書かれているそれぞれの内容と随伴症状の相互関係を一通り説明できるようになればと思います。しかし、専門書や研修会で学んだ知識は、それだけではなかなか身に付きません。しっかりと自分のものにしていくためには、実際に子どもと接していく中で、健康観察などを中心に、子どもを見る目を自分自身で磨いていくしかないと思います。 |
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 図１ 重症脳性麻痺児の随伴症状の相互関係（舟橋による３）） 文献 １）酒井利夫：重症児の健康指導および養護・訓練におけるモニター機器の活用の試み．養護学校の教育と展望,95:44-51pp,1994. ２）舟橋満寿子他：重度脳性麻痺児の呼吸に関する研究.リハビリテーション医学,26:97-104pp,1989. ３）舟橋満寿子：随伴障害をもつ脳性麻痺児への対応.小児看護,12(1):82ｰ89pp､1989. 以上「養護学校の教育と展望№98」に掲載。 |
