盲・聾・養護学校における医療的ケア

盲・聾・養護学校における医療的ケア

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２００４年８月４日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全国訪問教育研究会第１７回大会（岡山）・全体会

■ALSの吸引問題から養護学校における医療的ケアまでの経過
　今日は、私からは、「盲・ろう・養護学校における医療的ケア」ということでお話ししていきます。最近の動向なのですが、少し大きい枠をお話ししたいと思います。2002年の夏に、日本ALS協会という難病団体が、ヘルパーさんも吸引ができるようにお願いしたいということで署名を行い、11月に坂口厚生労働大臣に要望書を提出しました。その話を受けて、2003年の2月3日に、厚生労働省に研究会・分科会というのが設けられ、在宅におけるALS患者に対する吸引、それもヘルパーによる吸引がどういう風に法律学的に整理できるのかということが研究されました。そして、6月9日に出された分科会の報告書の中で、「ALSに限り、居宅に限り（自宅に限り）、いくつかの限定条件を満たせばヘルパーでも吸引を行える」という報告が出されました。6月3日に厚生労働大臣が記者会見をしまして、「今回は、ALSとヘルパーと吸引という限定がされています。吸引以外とかALS以外の方への対応について、患者団体から4月にそれでは困るということが出されましたが、これはあくまでも突破口である。ALSの問題に手をつけたことによって、それがそこだけにとどまるはずがないということで、地域在宅生活をおこなっている難病患者、障害がある人、医療的ケアが必要な方達の対応を後々に検討する」という話だったんです。それで、今年になって、ちょっと動きがありました。5月31日に、厚生労働省が、「在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的法律学的整理に関する研究会」が設置されました。（ちょっと１回だけじゃ覚えきれない長い名前の研究会です。）その研究会の課題は、（１）ALS以外の患者に対する痰の吸引行為に関する医学的法律学的整理、つまりさっき言ったALS以外の方たちの対応です。（私は痰の吸引行為に関すると限定しているのが、ちょっとまずいなという気はするのですが。）これは、９月からの検討課題になっています。そして、（２）養護学校における医療ニーズの高い児童生徒に対するケアに関する医学的法律学的整理。つまり、1998年から特殊教育における福祉・医療との連携に関する実践研究を文部省が始めて、それ以来6年以上かかって、現在のモデル事業まで続いていますが、そこに一つの終止符を打とうということで、そのための法律学的な検討を行いました。（編集部註：報告書が9/17に出されました。　http://www.geocities.co.jp/NeverLand/8145/　をご覧ください。）ここで、キーワードになるのは、「違法性の阻却」という言葉なんです。私も教員なんで、法律的な話はちょっと苦手なんですが、これからの対応のキーワードになると思うので、私なりの理解の範囲でがんばって皆さんにお伝えしようと思います。

■医療資格のない者が行う医行為の法解釈
　まず、医師法第17条「医師でなければ医業を成してはならない」という法律があります。無資格者、つまりニセ医者を取り締まる法律なんですね。ここに出てきている「医業」とは何かというと、医行為を業として行うこと。また、わからないですね。医者が行うのでなければ、体に悪いですよということを「医行為」といいます。そして業というのは、「反復継続の意志を持って行うこと」とされています。まず医行為についてですが、医行為というのはそれをやると何か必ず起きる、体に悪いと言うことではなくて、ちょっとでも危険性があればそれは医行為になってしまうというものです。ヘルパーの医療行為は何かということで、たとえば爪切りが問題になりました。目薬、機械でやる血圧測定、そういうのも全部医行為なんです。自分のお子さんに耳かきとかやってません？　爪切りとかやってあげてません？　あれ全部医行為です。我々にとって日常的だと思われることも、ちょっとでも危険性があるということで医行為です。最高裁の判例があるんです。そして、続けて繰り返し日常的に行おうという意志を持って実際にやっていれば、それは「業」になってしまう。それを行うことによってお金をいただく、対価をいただくということは関係ないわけです。ですから、我々のように、無資格の者が医行為、たとえば、吸引という行為を日常的に行えば、問題になってしまう。違法になってしまうということです。ところが実際には、インシュリン注射とか、自己でやっている医療または家族がやっている医療がある。それはいったいどう考えるのかという問題があります。ALS患者の分科会の時に次のような考えが出されました。一つは患者との間において、家族という特別な関係がある。誰に対してもやるわけではないですよ、特定の家族という関係の中においてやっていることですということ。そしてもう一つ、保護者が行うことについても、実は違法性は存在する。でも、正当行為として違法性は阻却される。これなんですよ。違法性が阻却されるというこの考え方自体をベースに、今回の厚労省の研究会が考えられました。
　いよいよ、違法性の阻却というのは何かを説明していきたいと思います。まず最初に、違法性があるかということについて。つまり、吸引という行為を考えてみてください。吸引というのを私たちが日常的に行うと、吸引は、身体に危害を及ぼすおそれのある行為、「医行為である」ということになります。そして日常的に反復継続して行う―意志があって、業として行うということで、その医行為を業として行うということでは、違法性がある、ということになります。ただ、ティッシュで鼻をチンするとか、そういうのは医行為の段階で対象にならない。でも、我々が吸引を行うとしたら、医行為に該当する。医師法17条違反になるおそれがあるということです。次に出てくるのが、違法性が阻却されるか、という点です。「違法性が阻却される」というのは、それ自体は違法ではあるけれど、ある条件においては取り除くことができるということです。どういう条件かというと、正当防衛、緊急避難、正当行為。違法性があったとしても、自分の身体を守るために防衛したということで、正当防衛とかあるじゃないですか。これと同じです。今回の吸引の場合についても、違法性はあるけれども、特別な関係であり、教員とそのお子さんと１対１の関係であり、保護者が依頼しているとか、医者がちゃんと管理下に置いているとか、いくつも条件がありますよね。そういう条件を満たすことによって、違法性が阻却されるという考え方です。これがもし阻却されない場合には、本人の責任能力が問われます。シンナーを吸ってたとかで責任能力が問えるか、本人の意志喪失の状態があったかとか、刑事事件でよく問題になりますね。もし責任能力がなければ、犯罪が成立しないけれども、ちゃんと意志があって責任能力があれば、見事犯罪成立ということになります。それで、先ほどの正当化されるための要件、つまり違法性が阻却されるための要件ということで、例えば吸引ということで考えてみましょう。Ａ君というお子さんがいました。Ａ君が今ゼロゼロしています。そのお子さんに対して吸引を行うという行為については、行うこと、吸引して痰を取り除いてあげるということは、本人にとっては、法益があるといいます。簡単に言えばメリットがあるということです。でも、吸引という行為は、咽頭を傷つけたり、ちょっとは危険があるということで、それは法益侵害といいます。デメリットがある。吸引を行うことには、そういうメリットとデメリットがあります。そしてまた、吸引を行わなかったら、そのお子さんにとってどうなのかという、メリット、デメリットがあります。相対的に吸引という行為は、どれだけの危険性をはらんでいるのか、そういうのを全部天秤にかける。教員が特定の関係において、ちゃんと研修してやっているという場面では、メリットが大きく上回るということです。こうした天秤にかけるのを法益衡量といいます。これも法律的な用語です。手段の相当性とか必要緊急性とか、いくつかの条件があります。それで、文部科学省がやっているモデル事業で、看護師が対応する場合とか、教員が対応する場合の手続きというのが明示されていますね。これはすべて、違法性の阻却用件を満たすための条件だと捉えて良いと思います。つまり、保護者が主治医の確認の上で、学校に医療的ケアをやって欲しいと依頼・委託を行って、学校としてお医者さんに対してそのお子さんの検診をして頂く。そして、お医者さんがお子さんの吸引とか経管栄養とかどこまでの範囲を誰が行って良いかとか、そういう特定をしていく。この部分は教員でも良いけど、この部分はやっぱり看護師にお願いしたいとか、そういう判断を行った上で、医者が看護師や教員等に、指示・指導を行う。中には主治医から直接受けるという形もあると思います。学校としては、校長がその教員にやってくださいということで指示する。こうしたことが、違法性の阻却用件になるわけです。

■看護師配置はゴールではなく新たなるスタート
　教育と医療の連携の充実ということについて、すでに教員も無関心ではいられないと思います。東大和療育センター（東京）のお医者さんが東京都の肢体不自由養護学校に通う子どもたちについて調べたところ、この10年間に急速に死亡率が低下したことがわかった。これは、学校において日常的に医療的ケアができているということもありますが、それ以上に、子どもの身体の動かし方とか、子どものバイタルチェックの仕方とか、食事のさせ方とか、基本的な子どもたちへの介護の仕方が充実してきたからだと評価してくれています。医療的ケアの部分でやるやらないに限らず、教員にとって、もっとできることはあるということが示されているのかなと思います。そして、教育環境の充実、理解の広がりもあるだろうと報告されています。今、全国的には医療的ケアが必要なお子さんたちが増えて、20％～25％くらいいます。でも、学校によっては数人だったりするわけです。数人のお子さんに対して、体温調節が難しいからクーラーを付けるとか、看護師を配置するとかということについては、最も困難な課題を持つ子どもの教育保障をすることは、実は全ての子どもにプラスになるという考え方で理解を広げていければなあ、と思います。１人のお子さんのために、クーラー代を何十万も使ってしまうという考え方でなくて、そうすることが子どもたち全部が利益を得る、学校の安全性を高めるということにつながるという発想で取り組んでもらえればと思っています。
　コンピューターの上で、ハードウエア、ソフトウエア、ウェットウエアという言葉があります。例えばパソコンで、私だったらソフトは一太郎を使っていますが、ウェットというのはそういう操作をしている人間のことなんです。エアコンが付いてきたり、衛生的な環境は整ってきた―ハード面は整ってきました。看護師が配置されてきたり、医療と連携が進んできました―ソフトウエアの部分も進んできました。そうした中で、ウェットである我々教員が、今後、子どもたちに対してどれだけ力をつけていけるか、対応できる力をつけていけるかということが、まさしく問われていくだろうというふうに思っています。そういった意味では研修が充実していくということが必要と思っています。そして、看護師配置というのは、ゴールではなくて（看護師さんにお任せして、医療的ケアの問題は終わりというのではなくて）、あくまでもスタートであると思っています。

■今後の課題
　まとめにいきますが、今後の課題について話します。一つは、訪問教育や校外行事における対応です。これらの対応については、今のところ、考えられていません。でも、各学校の努力としては、スクーリングの時には通学生と同様に対応してもらいたいということでやっていると思います。そして、実際に我々が訪問しているときにどう対応するかです。文部科学省の事業でも今回の厚生労働省の報告でも、そのフロア、その敷地内に看護師がいれば、教員が対応しても良いということになっている。学校によっては、医ケアの実施要綱に対応を明記しているところもあります。訪問の教員が行って、そこでケアをしているということを手続きの中で明記しているところもありますし、訪問看護師さんの訪問と合わせて教員が一緒に訪問する。教員同士のペア訪問ではなくて、看護師さんとの訪問を授業中に行う。人工呼吸器のお子さんに関しては、「国の在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看護治療研究事業」と長い名前の事業があって、週３日以上の訪問看護が必要だというのであれば、医者から書いてもらって、５日とか自由に何回も訪問看護ステーションからの派遣をお願いすることができます。
　それともう一つの課題は、通常学校における対応です。今回の報告では、「盲・ろう・養護学校における･･･」となっているんですね。これまで一部で研究されてきたモデル校の研究内容を踏まえて、盲・ろう・養護学校全体に広げていくということになると思います。しかし、通常学校については、言及されていない。立って、走って、おしゃべりできて、知的にも問題がなくて、通常学校でやっていけるようなお子さんでも、気管切開をしていると、教育委員会はケアの方を見てしまう。子どもを見ないでケアを見てしまう。そのため、養護学校「適」だと判断されてしまう。でも本当は、その子どものニーズに合った教育環境においてあげる方が良いだろうし、通常学校においての対応は、今後、より問題になっていくと思います。
　また、別の課題として、施設環境や看護師配置などの教育環境というのが充実してきていますが、そのシステムが充分に機能していない例が見られています。看護師さんがいても吸引は緊急時でないと対応できないとかいう、変な足枷を作っているところもあるわけです。それと、ケアルームでのケアという問題があります。何十人もケアが必要なお子さんがいたとき、１人とか２人とか看護師さんが配置されたら、どこかの一つの部屋、ケアルームまたは処置室という部屋を作って、子どもたちに来てもらってそこで注入したり、吸引したりするというような例が見られます。何十万もかけて保健室の隣に導尿のためのトイレを作ったという学校もあります。でも、それは大人側の都合であって、本当は子どもは、どこで注入してもらいたいかというと、友だちのいる食堂であり、友だちのいる教室であり、体育館でありというように、生活の場でケアを受けるというのが本来の筋ではないかと思います。ですから、僕はケアルームでのケアよりは、生活空間でのケア、教室とかでのケアが望ましいと思っています。それと、他職種のチームを作るときの問題があります。養護教諭さんと看護師さんとの関係について、役割分担とか色々研究されていますが、東京の例を見ても難しさはあります。また、看護師さんについていえば、病院医療を学校という生活の場に持ち込もうとすることがある。例えば、病院に比べると、学校って汚いと驚く。そういう中で、お母さんによっては、よく洗った手で直接、気管切開の部分の吸引をやる人もいる。「まあ、何てことをしているんだ、病院ではそんなことはしなかった、ディスポの手袋をちゃんと買ってください」と看護師さんが言うことがある。自宅で、生活の中でやっているやり方と病院医療との違いで、すごく看護師さんも悩まれる。看護師さんも、医者がそばにいなくて孤立していて、とても精神的に負担があると聞いています。一方、教員というのは、今まで教員という集団の中で過ごしてきているから、なかなかそういう人たちとうまく関係をやっていくということに慣れてない。養成機関や学校、病院は、環境の違いから独自の文化を持っています。その中で培われてきた技術や意識がチーム連携において障壁になる場合があります。でも大切なのは、子どものために、お互いの専門性を理解し、尊重して、相互乗り入れなどのチーム形成ができること。それが成功の鍵なのではないかと考えています。医療という文化、教育という文化、それぞれの文化は違いがあるけれども、それをうまくつないでいく、コミュニケートしていくことがこれから一つの鍵になっていくのではないか。異文化コミュニケーションが大切ということでお話を終わりたいと思います。