養護学校における医療的ケアのガイドラインに関する研究
～「医療的ケアへの対応ランク表」作成の試み～
養護学校における医療的ケアのガイドラインに関する研究 ～「医療的ケアへの対応ランク表」作成の試み～
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| 下川和洋 （東京都立府中養護学校・東京学芸大学大学院） SHIMOKAWA kazuhiro はじめに 1998年度に文部省は「特殊教育における福祉・医療との連携に関する実践研究」を策定し、福島、神奈川、静岡、三重、兵庫、和歌山、広島、高知、鹿児島、沖縄の10県に委嘱した。当初2か年計画の事業は延長されて、本年度も研究が進められている。 文部省の研究は、学校が医療と連携して、吸引や経管栄養など医療的ケアを必要とする児童・生徒（以下「医療的ケア必要児」と略）の対応を研究するものでり、「一律的なガイドラインというものができるかどうか」１）という点も課題になっている。ガイドラインには、教育措置、医療との連携、教職員による医療的ケアの実施のあり方などが含まれるものと考える。 筆者は以前、医療的ケアの内容及び性質を説明するために「医療的ケアへの対応ランク表」２）（以下「ランク表」）を作成した。今回は、医療的ケアのガイドライン研究の一環として、このランク表について、ねらいや前提条件等を説明する。 １．ランク表作成のねらい 従来、医療的ケアは、各行為において難易度があるにもかかわらず、全て同じレベルで捉えられる傾向があった。そこで、医療的ケアの内容とその難易度に応じた教職員の分担及び対応範囲を示す「医療的ケアへの対応ランク表」が必要と考えて作成した。 ２．ランク表作成の前提条件 このランク表は、以下を前提として作成している。 （１）看護婦の学校配置及び医師の巡回による指導 校内への看護婦配置と、横浜市や東京都、神奈川県、千葉県に見られるように、小児神経科で扱う疾病や医療的ケアについて教職員（教諭、養護教諭、看護婦）に説明と指導及び教職員の実施をチェックできる医師の巡回指導があること。 （２）校内に対応のシステムがあること 校内に組織（例えば「医療的ケア委員会」等）を設けて、医療的ケアへの対応手続き（保護者の依頼、医師の健診、医療的ケアの内容と範囲の決定、対応者の設定、対応教職員の研修、校長の決裁、実施記録の作成、医師による再指導、緊急時の対応等々）をシステムとして持っていること。 （３）医療的ケアに関する研修システムがあること 障害児医療に関する構造化された、次のような研修が受けられること。第１は、衛生、障害児病理、介護法等の講義及び実技実習。第２は、医療的ケア必要児個々への個別研修。第３は、重症心身障害児施設や病院における実習である。 （４）教育的意義を持っていること 呼吸、痰の吸引や経管栄養という行為を通じて、コミュニケーションを高めるなどの実践が見られるようになった。教員が行う場合、「自立活動」などに位置づく教育的意義を明らかにする。同様に養護教諭や学校看護婦が対応する場合でも学校保健法などを根拠にして、その対応する意義を明らかにする。 ３．作成方法 北住医師３）の提案した「医療的ケアのグレード表」と筆者が関わっていた東京都立村山養護学校の実践、及び他校の実践を参考に作成した。 東京都立村山養護学校は、1997年5月1日現在、小学部･中学部･高等部の全児童・生徒（訪問も含む）164名中、医療的ケアを必要とする児童・生徒が60名、そして学校生活の中で医療的ケアが必要なために保護者が申請して教職員が対応している児童・生徒数が31名（小15名 中10名 高 6名(高の訪問3名含む)）在籍していた。医療的ケアを実施している教員数は49名（全教員数は99名。但し校長、教頭、養護教諭、訓練スタッフを除く）というように、対象者も対応者も大変多い学校である。ちなみに、村山養護学校で取り扱っている医療的ケアには以下のようなものがある。 （１）導尿 (ｱ)導尿 (ｲ)自己導尿に向けた指導 （２）吸引 (ｱ)口腔内・鼻腔内吸引 (ｲ)気管内吸引 （３）経管栄養(含む水分)(ｱ)鼻腔管留置(ｲ)留置以外 （４）酸素吸入(ｱ)酸素ボンベ交換(ｲ)吸入器具の装着 （５）経鼻咽頭エアウェイの装着 （６）気管切開部の衛生管理 ⑦薬液の吸入 また、筆者は訪問教育の中で人工呼吸器をつけた児童・生徒の教育に携わった経験がある。 なお、「２．前提条件」に関しても、1994年の東京都「肢体不自由養護学校における救急体制整備事業」のモデル校に始まる東京都立村山養護学校の実践から筆者が学んだことに基づいたものである。 ４．ランク表とその注意点 以上により作成したのが、表１のランク表である。医療的ケアの内容を呼吸障害や摂食・嚥下機能障害等へのケアで分類し、その中に関係する医療的ケアを配置した。項目には、通常、医療的ケアとして扱われていないものもあるが、周辺の内容として表の中に含めた。 医療的ケア等を行う実施者を、職種（資格）と研修内容に基づいてＡＢＣＤと分けた。ケアの難易度で、対応可能な者に○をつけた。ＢとＣでは、実施者の施設等での実習受講の有無と、医療的ケアによる嘔吐の引き起こし易さを考慮して分けた。 このようなランク表は、ガイドラインとしてわかりやすが、ランク表は絶対的なものではない。実際には子どもの実態で、対応は変わる。例えば、村山養護学校で経験した中に、留置管による経管栄養の生徒の対応申請が出されたが、喘息でしばしば呼吸困難を起こすために、学校での対応を見送ったケースがある。状態によって教員よりも看護婦が行う方が望ましいケースもある。 更に、このランク表は、普遍的なものでもない。時代が進めば現在よりも簡便な機器が開発され、ランクが下がることもあるし、中心静脈栄養(IVH)など、この表で扱っていない医療的ケアや、新しい医療的ケアが出てくる可能性は高い。 おわりに 今回ランク表の作成を試みた。ガイドラインとしては、前提条件とランク表、そして注意点の３つを合わせて初めてガイドラインが成立すると考える。 繰り返しになるすが、このランク表は絶対的なものでも普遍的なものでもない。実際、医療機関との連携のしやすさや、地域の実情によりランクと項目は変わるであろう。この点をご理解いただき、本研究が、地域や学校の実情に応じた医療的ケアへの対応を考える上での参考になることを期待する。 表１．医療的ケアへの対応ランク表（試案）
１）第145回国会参議院文教・科学委員会会議録第二号 ２）下川和洋(1999)「医療的ケアの実情と問題点」,がんば れ,53,p.p7-9. ３）北住映二(1997)「学校等における医療的ケアについて～ 医師の立場から」,医療と教育研究会シンポジウム資料. |
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